Нейропатик өвдөлт
Нейропатик өвдөлт гэж ямар өвдөлт вэ?
Архаг өвдөлтийн хоёр хэлбэрийн нэг бол нейропатик өвдөлт. Архаг ноцицептив буюу үрэвслийн гаралтай өвдөлтийн үед эд эсийн үргэлжилсэн гэмтлийн улмаас ноцицептив мэдрэлийн замаар байнга өвдөлтийн сигнал дамжина. Нэг жишээ нь, архаг артрит. Нейропатик өвдөлтийн үед эд эсийн үргэлжилсэн гэмтэл байхгүй мөртөө өвдөлтийн мэдрэхүйн замын үйл ажиллагаа алдагдсанаас болж ердийн бус, эмгэг сэрэл дамжуулалт үүснэ. Улмаар ионы сувгууд хэт идэвхжиж, мэдрэхүйн замын өгсөх болон уруудах мэдээллийн тэнцвэр өөрчлөгдөж, уруудах замын модуляци алдагдсанаар тогтмол хүчтэй өвдөлт үүснэ. Зарим өвчний үед, жишээ нь, хорт хавдарын үед, архаг өвдөлтийн хоёр хэлбэр хослон оршино.
Нейропатик өвдөлт нь хорсох, бадайрах, хүчтэй чинэрэх, тог цохих, хатгах зэрэг шинж чанартай байдаг. Өвчний гол шинж нь өвдөлт болно. Өвдөлтийн голомт нь аль нэг дерматом буюу мэдрэлийн судасны харицах хэсэгт байрлах албагүй, мөн ноцицептив бүтэц байхгүй ч өвдөлт мэдрэгдэж болно. Үргэлжилсэн хэлбэртэй боловч, аливаа манёвраар сэдрээгдэж буюу намдаж болно.
Нейропатик өвдөлт үүсгэх мэдрэлийн замын гэмтэл нь илэрхий, бодит, аль эсвэл нууц, далдлагдсан байж болно. Ялангуяа хөдөлгөөний зам гэмтээгүй тохиолдолд шалтгааныг оношлоход төвөгтэй болдог. Төвийн болон захын ноцицептив мэдрэхүйн замын аль ч хэсэг гэмтэж болно. Захын мэдрэлийн тогтолцооны гэмтлийн үед илүү олон тохиолдоно. Анхдагч мэдрэхүйн нейроны гэмтлийн дараа мэдрэхүйн замын дагуу нугас болон тархины эд эсэд молекул болон анатомийн бүтэц өөрчлөгдөж, архаг өвдөлт үүсэх эх үүсвэр болдог байна. Хамгийн тод жишээ нь, мөчдийн ампутацийн дараа үүсэх фантом өвдөлт юм.
Архаг нейропатик өвдөлт ямар өвчний улмаас үүсэх вэ?
Нейропатик өвдөлтийг тодорхойлох, мөн оношлох төвөгтэй байдаг тул нарийвчилсан эпидемиологийн судалгаа байдаггүй. Ихэнхи тохиолдолд өвдөлт үүсэх шалтгаан нь захын мэдрэлийн судасны гэмтэл байдаг. Залуу хүмүүст биеийн хүчний ажлын онцлог болон биеийн тамиртай холбоотой гэмтэл элбэг байдаг. Энэ тохиолдолд яс шөрмөсний гэмтэл хавсарч, мэдрэлийн судасны эмгэг нь олон сар, жилээр мэдэгдэхгүй байж, хожуу хойно илэрч болдог байна.
Ахимаг насны хүмүүст хамгийн элбэг тохиолдох шалтгаан бол нурууны дегенератив эмгэгтэй холбоотой ёзоорын дарагдал байдаг. Европын Холбооны орнуудын 270 сая хүн ам дунд хийгдсэн судалгаагаар нейропатик өвдөлт үүсгэх олон шалтгаанаас 54%-д бүсэлхий нурууны өвдөлт, түүнтэй холбоотой ёзоорын дарагдал тохиолдсон байна. Ихэнхидээ суудлын мэдрэл гэмтдэг, гэхдээ ёзоорын дарагдлын улмаас цээж толгой, хэвлий тойрон, мөн бэлгийн эрхтэнрүү дамжсан өвдөлт үүсч болно. Өндөр настай хүмүүст 10-15%-д герпесийн вирусын халдварын улмаас үүсэх могойн ярын дараахи өвдөлт (постгерпетик нейральги) тохиолддог. Могойн яр үүсэх магадлал наснаас хамаарч, шууд пропорцийн зарчмаар ихэснэ. Тиймээс, 50-иас дээш насны хүмүүсийг вирус устгах болон өвдөлт намдаах эмээр тууштай эмчлэх шаардлагатай.
Полинейропатийн үед оймс бээлий хэлбэрээр байрласан өвдөлт үүснэ. Өвчний анхны шинж нь хөлний улаар хорсох, төөнөх өвдөлт байдаг. Полинейропатийн үед нимгэн миелин бүрхүүлтэй болон бүрхүүлгүй мэдрэлийн ширхэгүүд түрүүлж гэмтэж, өвдөлтийн мэдрэмж үүсдэг. Ийм бичил ширхэгт нейропати үүсэх гол шалтгаан нь чихрийн шижин өвчин, мөн ДОХ-ын вирусын халдвар, химийн тарианы хордлого зэрэгт оршидог.
Төвийн гаралтай нейропатик өвдөлт нь төв мэдрэлийн тогтолцооны бүх төрлийн эмгэгийн дараа үүсч болдог, жишээ нь, харвалт, хавдар, гэмтэл, үрэвсэл болон дегенератив эмгэгүүд. Этиологиос үл хамааран зөвхөн таламус бус, харин спиноталамик замын аль нэг хэсэг гэмтэхэд эмгэг өвдөлтийн мэдрэмж үүсдэг байна.
Зарим нэг хэлбэрийн тухай...
Нейропатик өвдөлт нь олон хэлбэртэй байдаг. Хүрэх цочролд хэт мэдрэгшихийг гиперэстези, өвдөлтийн цочролд хэт мэдрэгшихийг гиперальгези гэнэ. Ердийн хүрэх цочролд эмгэг өвдөлтийн мэдрэмж үүсэхийг аллодини гэнэ. Аяндаа буюу цочролоор үүсч буй бадайрах мэдрэмжийг парэстези, харин таагүй мэдрэмжийг дизэстези гэнэ. Тасарсан мэдрүүлийн хариуцсан хэсэгт өвдөлт үүсэхэд долороз анестези гэж нэрлэнэ. Түлэх, хүчтэй хорсох өвдөлтийг каузальги, өвдөлтийн рецептор цочроогүй мөртөө мэдрэлийн судасны дагуу хүчтэй өвдөлт үүсэхийг нейральги гэж нэрлэнэ. Нейральги өвдөлт харьцангүй элбэг тохиолдоно, жишээ нь, гурвалсан мэдрүүлийн нейральги, хэл залгиурын нейральги, дагзны нейральги, герпесийн дараахи нейральги г.м.. Гурвалсан мэдрүүлийн ширхэгүүд нь нүүрний хүрэлцэх, дарах болон температурын мэдрэмжийг хариуцна. Тиймээс гурвалсан мэдрүүлийн нейральгийн үед өдөрт олон давтагдах, богино хугацаагаатай, маш хүчтэй хатгах, өрөмдөх мэт өвдөлтийн мэдрэмж нүүрний нэг талд үүснэ.
Мөн нейропатик өвдөлтийн нэг өвөрмөц хэлбэр бол “хэсэг газрын нийлмэл өвдөлтийн хамшинж” юм. Ихэвчлэн гэмтлийн дараа үүсэх энэ хамшинжийн үед биеийн гэмтсэн хэсэгт хүчтэй хорсох, янгинах өвдөлт үүсч, энэ хэсгийн арьс, арьсан доорхи эд ба хумсны тэжээл алдагдана. Уг өвчний үед зайлшгүй өвдөлтийн менежментээр мэргэшсэн мэдрэлийн буюу мэдрэлийн мэс заслын эмчид хандах шаардлагатай.
Нейропатик өвдөлтийг хэрхэн таниж мэдэх вэ?
Өвчний түүхийг нарийвчлан асуух, мөн мэдрэлийн үзлэгийг няхуур хийх нь хамгийн чухал. Өвдөлт бол өвчтөнд мэдрэгдэх гол зовиур болно, харин мэдрэхүйг нарийвчлан шалгаснаар нейропатик шалтгаан тодорно. Мэдрэлийн судас урд өмнө гэмтсэн эсэх, осол гэмтэл, мэс ажилбар хийлгэсэн эсэх, мөн өвдөлтийн шинж чанарыг асууж илрүүлэх хэрэгтэй. Нейропатик өвдөлт болон ноцицептив өвдөлтийн аль аль нь сэдрээх хүчин зүйлээс үл хамааран үргэлжилсэн байдлаар өвдөж болно, гэвч механик аллодини (хөнгөн хүрэх үед өвдөх) болон мэдрэлийн судас дагуу хүчтэй хатгах шинж нь мэдрэлийн үүсэл гаралыг илтгэнэ.
Бусад мэдрэлийн эмгэгүүдтэй харьцуулахад нейропатик өвдөлтийг оношлох цөөн тооны шалгуур байдаг. Мэдрэлийн голомтот өөрчлөлтүүд нейропатик хамшинжийг батлана. Өвчтөнийг үзэхдээ мэдрэхүйн өөрчлөлтийг онцгой няхуур шалгах хэрэгтэй. Хүрэлцэх, хатгах болон температурын мэдрэхүйг аль алийг нь шалгана. Мөн өвдөж буй хэсгийг өвчтөнөөр өөрөөр нь тодорхой зуруулж, аль мэдрэлийн судасны бүсэд хамрагдахыг шалгаж болно. Үүнээс гадна, тухайн хэсгийн арьсны өнгө, чийгшил болон температурыг ажиглаж, автоном мэдрэлийн ширхэгүүд гэмтсэн эсэхийг тогтоох нь чухал ач холбогдолтой. Амьтны туршилтанд мэдрэлийн судас тасарсан арьсны хэсэгт кератиноцитын пролифераци буурсаны улмаас арьс нь нимгэн, гөлгөр болдог нь батлагдсан.
- Нэмэлт ямар шинжилгээ шаардлагатай вэ?
Нейропатик өвдөлтийг оношлох тодорхой шинжилгээ байхгүй. Захын мэдрэлийн тогтолцооны гэмтлийг булчин болон мэдрүүлийн цахилгаан бичлэгээр оношлож болно. Гэвч өвдөлтийн замд агуулагдах бичил, миелин бүрхүүлгүй, эсвэл нимгэн миелин бүрхүүлтэй мэдрэлийн ширхэгүүдийн гэмтлийг эдгээр шинжилгээгээр тэр бүр илрүүлэх боломжгүй байдаг. Тиймээс цахилгаан оношлогоонд өөрчлөлт илрээгүй тохиолдолд мэдрүүлийн гэмтлийг бүрэн үгүйсгэж болохгүй. Төвийн гаралтай нейропатик өвдөлтийн голомтыг оношлоход дүрст оношлогооны (MRI, CT) ач холбогдол бага байдаг. Харин мэдрэлийн ёзоор дарагдлыг оношлоход хэрэгтэй. Зарим нэг шинэ мэдрэхүй шалгах квантитатив сорилоор стандарт цочролын хариуг хэмжиж, эрүүл хүмүүсийн хариутай харьцуулж болно. Жишээ нь, “Peltier” компьютерийн төхөөрөмжөөр халуун хүйтэн цочролын босгыг тодорхойлж болно. Мөн “Frey” нейлон монофиламентийн аргаар механик цочролыг шалгаж болно. Сүүлийн үед нүхлэн цоолох аргаар арьсны биопси хийж, микроскопоор мэдрэлийн ширхэгүүдийн төгсгөлийг ажиглаж, бичил ширхэгт нейропатийн тохиолдолд арьсан дахь өвдөлтийн мэдрэхүйн ширхэгүүдийн гэмтлийг оношлох боломжтой болсон.
Нейропатик өвдөлт ямар механизмаар үүсэх вэ?
Нейропатик өвдөлт үүсэх механизм гүйцэд тайлагдаагүй, одоогоор олон идэвхтэй судалгаанууд хийгдэж буй. Ихэнхи өвчтөнд өвдөлт үүсгэх олон патомеханизм зэрэг үйлчилнэ. Төв болон захын мэдрэлийн өвдөлтийн нейронууд хэт идэвхжиж, цочролоос үл хамааран байнгын эмгэг цахилгаан сэрэлийг аяндаа үсгэн дамжуулна. Өвдөлтийн мэдрэмж нь гэмтсэн захын мэдрэлийн нейроны байрлал дагуу үүсэх боловч сүүлийн үеийн арьсны биопсийн судалгаануудад ноцицептив нейронууд болон эдгээрийн төвийн болон захын төгсгөлүүд хатингаршиж, ажиллагаагүй болсон байдал ажиглагдсан. Тиймээс, өвдөлт үүсэх механизмыг тайлбарлахад нугасны арын эвэр болон түүнээс дээш байрлалтай төвийн бүтцүүд анхаарал татаж байгаа юм. Механик аллодини буюу хөнгөн хүрэлцэх цочролд үүсэх өвдөлтийг дараахи байдлаар тайлбарлаж болно: нугасны арын эврийн ноцицептив давхрагаруу төвийн аксоны хүрэлцэх мэдрэхүйн А-β ширхэгүүд соёолон ургана. Ингэснээр, хүрэх цочрол өгөхөд ноцицептив болон ноцицептив бус ширхэгүүд зэрэг идэвхжиж, эмгэг цахилгаан сэрэл дамжуулна.
Зарим тохиолдолд мэдрэлийн судас дагуу хүчтэй жадлах мэт өвдөлт үүсдэг. Энэ нь миелин бүрхүүлийн гэмтэл буюу аксоны диаметрийн өөрчлөлтийн улмаас мэдрэхүйн ширхэгүүдийн дагуу үүсэх бичил цахилгаан сэрэл гэнэт хэт идэвхжиж, тархахтай холбоотой байдаг.
Ямар эмийн эмчилгээ хийх шаардлагатай вэ?
Хэрэв өвдөлт үүсгэх шалтгаан тодорхой бол, шалтгаан зайлуулах эмийн буюу мэс заслын эмчилгээ хийх шаардлагатай. Олон тохиолдолд тодорхой шалтгаан олдохгүй, эсвэл үндэс суурийг анагаах боломжгүй байдаг. Энэ үед өвдөлт бууруулах, намдаах эмчилгээнд анхаарлыг төвлөрүүлнэ. Нейропатик өвдөлтийг намдаахад хэд хэдэн бүлгийн эмийн бэлдмэлүүдийг хэрэглэж болно. Ихэнхдээ дорвитой үйлчлэх эмчилгээ байдаггүй тул эмийн бэлдмэлүүдийг бүлэг бүлгээр нь үе шатлалтай хэрэглэж үзнэ. Зарим тохиолдолд эмийн бэлдмэлийг хослож хэрэглэнэ.
Хамгийн элбэг хэрэглэгдэх эмийн бүлэг бол трициклик антидепрессантууд юм. Ихэвчлэн амитриптиллин хэрэглэх боловч, гаж нөлөө ихтэй тул нортриптиллин эсвэл дезипрамин илүү үр дүнтэй байдаг. Эдгээр эмийг бага тунгаар хэрэглэхэд сэтгэл гутралын эсрэг үйлчилгээнээс үл хамааран өвдөлт намдаана. Трициклик антидепрессантууд натрийн сувгийг хорих, мөн норадренерг синапсийг идэвхжүүлэх механизмаар үйлчилнэ. Зарим судлаачид могойн яр эдгэсний дараа нейральгийн өвдөлтөөс сэргийлж, 90 хоног тууштай уулгах нь үр дүнтэй гэж үздэг.
Нейропатик өвдөлтийн үед хэрэглэж болох дараагийн эмийн бүлэг бол антиконвульсантууд юм. Эдгээр нь нийт нейроны ионы сувгууд хэт идэвхжихээс хамгаална. Хүчтэй хатгах, өрөмдөх өвдөлтөөс сэргийлэх (жишээ нь, гурвалсан мэдрүүлийн ян) нэгдүгээр эгнээний эм бол карбамазепин юм. Үүнээс гадна, фенитоин, габапентин, топирамат зэрэг эмүүдийг хэрэглэж болно. Ялангуяа габапентиныг сүүлийн үед уналт таталтын өвчинд хэрэглэхээс илүү өвдөлт намдаахад ашигладаг болсон. Хэдийгээр өртөг өндөртэй ч гэсэн, гаж нөлөө бага, элэг болон ясны чөмөгт хортой гаж нөлөө байхгүй тул элбэг хэрэглэгдэх болсон.
Мэдрэхүйн нейрон дахь өвөрмөц натрийн сувгийн хэлбэрүүдийг нээснээр натрийн сувгийн хоригч эмүүдийг нейропатик өвдөлт намдаахад хэрэглэх болсон. Үүнд, дээр дурдсан карбамазепин, ламотригин, топирамат гэсэн антиэпилептикууд багтана, мөн лидокаин, мексилетин орно.
Эдгээр өвдөлт намдаах эм үр дүнгүй тохиолдолд опиоид эмийн бэлдмэлүүдийг ашиглаж болно, жишээ нь, трамадол. Сүүлийн үед опиоид эмүүдийг аажим ялгарч, сийвэн дэх концентраци тогтвортой, удаан үйлчлэх хэлбэрээр үйлдвэрлэснээр эдгээр эмийн үйлчилгээ эрс сайжирсан. Үүнээс гадна, трансдермал болон трансмукозал буюу арьс салстын наалт хэлбэрээр ашиглаж болно.
Эдгээр өвдөлт намдаах шинж тэмдгийн эмчилгээний зэрэгцээ миелин бүрхүүлийг нөхөн сэргээх Нуклео ЦМФ форте эмийг хэрэглэнэ. Уг бэлдмэл цитидин-монофосфат болон уридин-трифосфат гэсэн нуклеотидууд агуулдаг. Эдгээр нуклеотидууд нь мэдрэлийн ширхэгийн миелин бүрхүүл болон мембраны бүтэц болох фосфолипидын синтезд зайлшгүй шаардлагатай байдаг. Ингэснээр, миелин бүрхүүлийн регенерацид нөлөөлж, мэдрүүлийн сэрэл дамжуулах чанарыг сайжруулснаар өвдөлт намдана. Уг этиопатоген үйлчилгээтэй эмийн бэлдмэлийг шинж тэмдгийн эмчилгээтэй хослуулан хэрэглэхэд өвчин илүү хурдан илааршина.
Эмийн бус эмчилгээ үр дүнтэй юу?
Өвдөлт намдаах эмчилгээний төлөвлөгөөнд нөхөн сэргээх болон физик эмчилгээний аргууд зайлшгүй багтана. Эдгээр аргууд нь булчингийн үйл ажиллагааг хадгалах, арьс булчин хатингаршихаас сэргийлэх ба өвдөлт удаан хугацаагаар намдаах ач холбогдолтой.
Стероид бэлдмэлийг эпидурал тарих, мэдрэлийн ёзоор хэсэгт мэдээ алдагдуулах тариа хийх зэрэг нь зөвхөн түр зуурын үйлчилгээтэй. Өвчний оношийг нарийвчлан тогтоож, инвазив бус аргуудыг шавхасны дараа инвазив эмчилгээний аргуудыг сонгож болно. Нейромодуляцийн үед нугасны арын багана, эсвэл гэмтсэн мэдрэлийн ёзоор, ширхэг дагуу электродууд байрлуулж, тэдгээрийг арьсан дор суулгасан программчилсан төхөөрөмжтэй холбоно. Энэ арга тохирох өвчтөнийг зөв сонгох нь маш чухал. Нугасны арын баганын стимуляцийг урд өмнө нуруу нугасанд мэс засал хийлгэж байсан, нугасны арахноидиттай, хүнд зэргийн архаг өвдөлттэй өвчтөнд хэрэглэх нь зүйтэй.
Зарим эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй тохиолдолд, ялангуяа залуу хүмүүст, мэс заслын эмчилгээ хийж болно. Үүгээр, мэдрэлийн судсыг олж, наалдац буюу дарагдалаас чөлөөлөх, нөхөн суулгах, захын мэдрүүлийг цочроох стимулятор суулгах зэрэг ажилбаруудыг хийнэ. Зарим тохиолдолд нейролиз хориг тавих, судас таслах г.м. деструктив мэс засал хийдэг. Гэхдээ үүнээс хэсэг хугацааны дараа илүү хүчтэй өвдөлт үүсэх магадлал өндөр байдаг тул деструктив аргыг зөвхөн амьдрах нас богино хүмүүст хэрэглэвэл зохино.
Үүнээс гадна, ердийн хүн амтай харьцуулахад архаг өвдөлттэй хүмүүс дунд сэтгэл гутрал үүсэх магадлал гурваас дөрөв дахин илүү байдаг. Үүний улмаас олон өвчтөн ажилгүй болно, гэр бүл болон найз нөхдийн тусламж дэмжлэг буурах хандлагатай байдаг. Тиймээс дагавар шинж болох реактив депрессийн эсрэг эмчилгээ хийх нь тухайн хүний нийгэм сэтгэцийн амьдралд чухал ач холбогдолтой байдаг.